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    Photothérapie dynamique

PRESENTATION PARIS 24/9/2005

Société Française de Dermatologie Chirurgicale et Esthétique

 

Photothérapie dynamique en dermatologie clinique et esthétique :

Pratique de la PDT en Cabinet libéral

 

Dr BOUMAN Tim, dermatologue, Munster

Laser Dermatologique du Rempart - Colmar

 

L’augmentation des carcinomes basocellulaires, l’augmentation des kératoses actiniques et l’augmentation de l’âge de nos patients, incitent à une recherche de nouvelles méthodes de traitement.

 

La PDT semble prometteuse. Aux USA, en 2004 il y avait 500 cabinets équipés pour la PDT.

Les traitements peuvent se faire avec le Metvix, le lévulan kerastic, ou avec le 5-ALA en

préparation magistrale. Le Metvix n’est pas encore disponible en France, mais est disponible dans d’autres pays de la CE.

 

Les indications classiques sont : kératose actinique, carcinome basocellulaire de faible épaisseur, maladie de Bowen.

Les autres indications : psoriasis, acné, molluscum contagiosum, verrues, photo- rajeunissement….

 

Les arguments en faveur de la PDT : non invasif, peu de cicatrices, peu d’achromies, grande marge de sécurité possible, excellents résultats.

Les arguments contre : moins fiable que la chirurgie (Mohs), douleurs, résultats très variables selon les études.

Pour ma part : les indications du début étaient essentiellement les carcinomes basocellulaires chez des patients avec de multiples lésions. Les résultats sur les kératoses actiniques sont si convaincants, qu’il est impensable de ne pas utiliser la PDT dans cette indication : La cryothérapie est si facile, si rapide, mais l’achromie induite par la cryothérapie chez un patient qui va vivre encore 10, 20 ou 30 ans expose la peau encore plus aux UV.

 

La variabilité des résultats de la PDT impose une rigueur dans le protocole que vous allez suivre : 

Les variables :  Le photosensibilisant

                         La préparation (véhiculum, conservation)

                         La préparation de la peau avant l’application du photosensibilisant

                         La durée du contact entre l’application et l’irradiation

                         La durée d’irradiation

                         (Le site ?  Dos vs. visage…)

                         La lumière : Orange ? Bleu ? Blanc ?

                         L’homogénéité de la lumière

                         Le nombre de traitements

                         L’intervalle entre les traitements

                         L’impossibilité de comparer exactement les dosages de                                                                   lumière entre plusieurs sources.

 

 

 

 

 

 

Les traitements effectués à Colmar depuis juillet 2004 :

 

Lumière de spectre large, avec filtre orange 630 NM (Waldmann pdt 1200 L).

 

Refroidissement avec air pulsé (mini cryo) si nécessaire.

Traitement avec un dosage de 75J/cm2 avec intensité d’environ 100 mW/cm2

          (Durée du traitement : 10 à 12 minutes)

Application de 5-ALA : 3-4 heures avant le traitement

 

Préparation : 5-ALA    0,6g

                       DMSO    60 mg

                       Diprobase crème qsp 3 g    

 

Cette préparation est faite le matin en pharmacie, pour l’application quelques heures après.

(Les mélanges 5-ALA dans EMLA crème ne sont pas du tout stables…)

 

Préparation de la peau :  Application de 10 % ac sal/ vaseline durant 2 à 3 semaines pour les lésions hyperkératosiques.   Evitez les applications de produits acides les jours précédant le traitement. « Stripping » avec micropore pour perméabiliser les lésions.

Nettoyage : Pas de désinfectants ou produits susceptibles de changer chimiquement le 5-ALA, donc : de l’eau.

Pansement occlusif plastifié Opsite flexifix, puis Urgoderm avec feuille de papier alu.

Les soins après traitement :  biaffine ou crème neutre, évitez les dermatocorticoïdes : l’inflammation est nécessaire.

 

Les difficultés :

 

  1. La douleur est variable selon la surface de traitement.

Refroidir avec de l’air, ou pulvérisation d’eau

  1. L’intensité de la lumière près des yeux : protégez la peau des arcades.
  2. La production de chaleur dans la salle de soins.

 

Les résultats :

 

  1. Extrêmement encourageants.
  2. Très cosmétiques !
  3. La PDT n’est pas un traitement universel.

 

Les indications conseillées :

- les carcinomes basocellulaires de faible épaisseur (<2 mm)

- Les kératoses actiniques, surtout chez les patients relativement jeunes, et

- Les kératoses actiniques étendues

- La maladie de Bowen

- Les verrues

 

Les indications qui demandent beaucoup de prudence :

 - acné

 - Photo-rajeunissement

 - Molluscum contagiosum

Amortissement  des installations : l’expérience aux USA montre une consommation de photosensibilisants de 100 unités par cabinet. Si vous achetez une lampe, pour l’amortir en 5 ans, votre calcul de coût de traitement doit tenir compte de 250 à 500 traitements.

Par traitement, vous devrez donc compter 15 à 30 euros pour la source lumière.

 

Coût d’un traitement selon des sources Anglaises : (NHS Forth Valley, 2004)

 

                                                                                Coût (£)

   Lampe : Aktilite 128  (£ 4998, 10.000 uses)             0.5

   MAL : (£208/2g, 3 lesions/tube)                             69.3

   Infirmière : (classe E, 1 heure)                                10.0

   Consommables (compresses etc)                              5.0

 

  COUT PAR TRAITEMENT :                          env £85   (=143 euro) par lésion

 

 

 

En réalité : votre lampe peut être utilisée pour 10.000 traitements, mais vous traiterez

entre 250 ou 500 x en 5 ans. Le calcul anglais est donc faux, et dangereux pour le médecin libéral.

 

 

 

 

 

PDT : PRACTICAL ASPECTS FOR USE IN PRIVATE PRACTICE.

 

Practical aspects are discussed , in relation to a one year experience of PDT in a private practice in France. Light source is a Waldmann pdt 1200L, 3-4 hours after application of

5-ALA 20%, DMSO 2% in Diprobase cream. Most of the time 2 sessions were done.

 

Special attention was paid to minimize variation in results: reliable and internationally available light-source, detailed description of the procedure, standardisation of most parameters.

 

Initially, treatments were focussed on multiple basalcell carcinomas, but treatment of actinic keratosis became a highly appreciated indication.

Some financial aspects concerning the setup of a PDT service are discussed.

 

Clinical results and details of the procedures are shown in the presentation.

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